▍来源：药店经理人 作者：张泰胜
2型糖尿病作为临床实践中极为普遍的代谢性疾患，其发病率随着生活方式的改变而持续攀升。据最新统计，我国2型糖尿病的患病率已达到12.4%。
目前，市场上存在多种降糖药物（见表1），然而单一药物的血糖控制效果往往不尽如人意。不同降糖药物之间在作用机制及协同效应方面存在差异，那么，如何合理地联合应用这些药物呢？
表1：当前市面上常用降糖药物
低血糖风险较低方案组合
一、二甲双胍+阿卡波糖
二甲双胍为（MET）为2型糖尿病的基础用药，属于一线选择用药。其降低血糖的机制包括：
肝脏糖异生的调节机制包括四种不同的途径：转录调控、异构体调节、底物可利用性以及氧化还原状态。MET在控制不佳的2型糖尿病患者中发挥降糖效应的主要机制是抑制肝脏糖异生；MET在临床工作中还可作用于骨骼肌，并增加骨骼肌对葡萄糖吸收的敏感性，以此进一步改善降糖效果。
适用群体：
对于无肝肾功能严重异常，无论体重是否正常（消瘦或肥胖、超重等），均可使用，并且无论体重差距如何，在机体中降糖效果一致。
阿卡波糖：
阿卡波糖属于经典的∂糖苷酶抑制剂（AGI），也是经典的降低餐后血糖的降糖药物，当前该类型的药物有：阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇。
AGI在降低餐后血糖的机制主要为：AGI具备模拟体内多糖的能力，通过逆性竞争机制与小肠绒毛上的α-糖苷酶结合，其结合亲和力显著超越多糖本身。该作用机制能够有效抑制碳水化合物的分解过程，从而降低葡萄糖的生成与吸收速率，进而减缓餐后血糖（PPG）的上升。
适用群体及注意事项：
基本餐后血糖升高的1、2型糖尿病均可适用，包括糖尿病前期群体均可使用。
两者联合的优势：
MET通过激活AMP活化蛋白激酶（AMPK）途径抑制肝脏糖原分解，有效控制空腹血糖（FPG）。而AGI类药物则通过延缓肠道内碳水化合物的吸收，以控制餐后血糖（PPG）。因此，MET与AGI类药物的联合应用能够更有效地减少血糖波动，并且对超重、肥胖群体还兼具一定的减重效果。
二、二甲双胍+沙格列汀
Dipeptidyl peptidase 4（DPP-4）抑制剂，亦称为Gliptins，是一类相对较新的口服抗糖尿病药物，主要用于治疗2型糖尿病。其作用机制在于通过提升餐后胰高血糖素样肽-1（GLP-1）和葡萄糖依赖性促胰岛素肽（GIP）的浓度来实现。当DPP-4在MET无法耐受期间，可作为一种首选方案来选择。沙格列汀属于此类药物之一，通常具有良好的耐受性，无论是单独使用还是联合治疗，均不会增加总体及严重不良事件的风险。并且也是老年2型糖尿病群体的首选用药之一（≥65岁为老年群体，以下同）。
适用群体及注意事项：
1）存在MET禁忌或不耐受以及老年 2 型糖尿病患者。
2）MET 单药治疗 3 个月效果不达标（包括生活饮食调节）。尤其是餐后血糖控制欠佳，可配合 DPP-4i 治疗。
3）大剂量（≥ 2000 mg/d）MET 治疗效果欠佳，可考虑联合 DPP-4i 治疗；
4）也可直接与MET联合使用。
三、二甲双胍+恒格列净
钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT-2i）的作用机制涉及抑制肾脏近端交错小管中的SGLT-2蛋白，从而阻断葡萄糖的重吸收，并促进其在尿液中的排泄。该降糖策略不仅能够降低血糖水平，而且在一定程度上有助于减轻体重，还兼具心肾双护的优势。因此，SGLT-2i已成为我国2型糖尿病患者治疗中的首选降糖药物。
恒格列净作为代表药物之一，在与MET联合应用时，相较于单独使用恒格列净，其疗效更为显著，且伴随的低血糖风险较低，展现出更为持久和稳定的降糖效果。
适用群体及注意事项：
对于有心衰、慢性肾脏病、或者MET等单药治疗效果欠佳的2型糖尿病群体（包含老年群体），都可以联合恒格列净治疗，禁止使用于1型糖尿病。
低血糖风险高组合方案
相较于低血糖风险较低的治疗方案，这两种降糖组合方案存在一定的低血糖风险，然而其降糖效果更为显著。因此，对于血糖水平较高的患者群体而言，这些方案可作为治疗选择予以考虑。
一、二甲双胍+格列齐特
格列齐特作为常见的磺脲类降糖药物，磺脲类药物通过与胰岛β细胞膜上的磺脲类受体结合，刺激胰岛素的分泌，进而提升体内胰岛素水平，以实现血糖降低的效果。因此，对于那些自身胰岛功能正常且胰岛素分泌能力良好的个体，以及那些饮食习惯不规律的个体，使用磺脲类药物可能会增加低血糖的风险。
而MET本身有改善自身胰岛素敏感性的效果，当与格列齐特联合使用之时，会在一定程度上增加后者的降糖效果，但与此同时，低血糖风险也随之增加。
适用群体及注意事项：
有一定胰岛功能的2型糖尿病群体；1型糖尿病群体禁用。并且要求三餐定时定量，鉴于格列齐特等磺脲类药物单独使用也有低血糖风险，因此需勤监测血糖；其次该方案不推荐老年人作为首选。
二、二甲双胍+瑞格列奈
瑞格列奈是短效非磺脲类胰岛素促泌剂，也是这类药物中较为经典的传统二线降糖药物，具有较强的降糖效果。该类药物主要通过激发胰岛素的早期分泌相来降低餐后血糖水平，并展现出一定程度的降低空腹血糖效果，能够使糖化血红蛋白水平降低0.5%至1.5%。此类药物的服用时机为餐前即刻，其常见的不良反应包括低血糖和体重增加，然而与磺脲类药物相比，其低血糖风险及严重程度相对较低。
在瑞格列奈与MET联合应用的情况下，其降糖效果相较于单独使用瑞格列奈显著增强，然而，低血糖事件的风险亦相应上升。
适用群体及注意事项：
针对通过饮食管理、体重减轻及运动锻炼无法有效控制血糖的成年2型糖尿病患者的血糖调节，主要降低餐后血糖，由于与MET联合使用低血糖风险增加，因此需注意是三餐定时定量，未进餐或进餐过少都不推荐使用，老年群体慎用。
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